LAS METÁSTASIS CEREBRALES

Diagnóstico, manejo y pronóstico de las metástasis cerebrales

El cáncer de pulmón metastatiza en un 28,4% a nivel cerebral¹

Entre el 50-60% de los pacientes con cáncer de pulmón desarrollarán metástasis cerebrales, frecuentemente al diagnóstico^1,2

• Entre el 50-60% de los pacientes con cáncer de pulmón desarrollarán metástasis cerebrales, y entre el 14-29% metástasis leptomeníngeas.¹
• Los pacientes con cáncer de pulmón presentan más frecuentemente metástasis cerebrales en el momento del diagnóstico.²

Los genes driver en cáncer de pulmón, como EGFR, ALK y RET son factores de riesgo para metástasis cerebrales en pacientes con CPNM en estadio avanzado¹

En el proceso diagnóstico de un paciente con cáncer no microcítico de pulmón ALK+ debemos tener en cuenta la alta tasa de enfermedad cerebral con relación a otros subtipos de cáncer de pulmón. Así, se estima que entre un 13-35%⁽¹⁾ de los pacientes tendrán enfermedad cerebral al diagnóstico y hasta un 58,4% la desarrollarán en los 3 primeros años.

Porcentaje de pacientes con metástasis cerebrales basales y su evolución en el transcurso de la enfermedad de 1-3 años^1-2

Incidencia de metástasis cerebrales en CPNM (vs. sin mutación)¹

La localización de las metástasis cerebrales tiene una significación pronóstica¹

Alteraciones más frecuentes según la localización de la metástasis cerebral¹

Figura elaborada a partir de: Cacho-Díaz B, et al. Curr Probl Cancer. 2019 (Figura 1)

Las localizaciones más frecuentes de metástasis cerebrales son supratentorial (lóbulo frontal, lóbulo parietal y lóbulo occipital) e infratentorial (cerebelo).¹

Existen marcadores clínicos significativos de implicación pronóstica:¹

• Síntomas clínicos.
• Localización y número de metástasis cerebrales.
• Momento del diagnóstico.
• Presencia de enfermedad sistémica.
• Derivación inmediata a centros de referencia.

Pruebas de imagen: diagnóstico y seguimiento

Diagnóstico¹

En el momento del diagnóstico se recomienda realizar una TC del tórax y parte superior del abdomen incluyendo el hígado y las glándulas adrenales.

Debería considerarse una imagen del SNC al diagnóstico en aquellos pacientes con enfermedad metastásica [IV, B], y se requiere para aquellos pacientes con signos o síntomas neurológicos [IV, A]. La RM es más sensible que una TC [III, B].

Seguimiento¹

La evaluación de la respuesta en pacientes tratados con terapias dirigidas y/o inmunoterapia se recomienda cada 6-9 semanas, utilizando las mismas pruebas radiológicas iniciales que detectaron las lesiones tumorales [IV, B]. El seguimiento con PET no se recomienda rutinariamente debido a su alta sensibilidad y relativamente baja especificidad [IV, C].

Las medidas y evaluación de la respuesta deberían seguir RECIST v1.1 [IV, A]. La adecuación de RECIST en la evaluación de la respuesta de TKI dirigidos frente a EGFR o ALK en CPNM es discutible [IV, B].

Opciones de tratamiento

Las metástasis cerebrales en pacientes con enfermedad ALK+ son generalmente tratadas con distintas técnicas (solas o en combinación), según la extensión de las mismas^1-3

Los pacientes también pueden ser tratados con glucocorticoides para aliviar los síntomas^4,5

ALK: quinasa de linfoma anaplásico; MC: metástasis cerebrales; CPNM: cáncer de pulmón no microcítico; SNC: sistema nervioso central; SRS: stereotactic radiosurgery; TKIs: inhibidores tirosina quinasa; WBRT: radioterapia total del cerebro.

1. Gainor JF, Ou S-H. Logan J, et al. The Central Nervous System as a Sanctuary Site in ALK-Positive Non–Small-Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol.2013;8(12):1570-3. 2. Economopoulou P and Mountzios G. Non-small cell lung cancer (NSCLC) and central nervous system (CNS) metastases: role of tyrosine kinase inhibitors (TKIs) and evidence in favor or against their use with concurrent cranial radiotherapy.Transl Lung Cancer Res.2016;5(6):588-598. 3. Wardak Z and Choy H. Improving Treatment Options for Brain Metastases From ALK-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol.2016;34(34)4064-4065. 4. Baykara M, Kurt G, Buyukberber S, et al. Management of brain metastases from non-small cell lung cancer. J Cancer Res Ther.2014;10(4):915-21. 5. Dietrich J, Rao K, Pastorino S and Kesari S. Corticosteroids in brain cancer patients: benefits and pitfalls. Expert Rev Clin Pharmacol.2011;4(2):233-42.

Manejo de pacientes con metástasis cerebrales

Guías ESMO

• Las estrategias de tratamiento para las BM dependen del número, tamaño y localización de las BM.¹
  Combinación propuesta de las diferentes aproximaciones terapéuticas para pacientes diagnosticados con BM²
• Las estrategias también dependerán del estadio funcional de paciente, y la mayoría implican radioterapia.³
• ≤4 lesiones cerebrales: resección quirúrgica o radioterapia estereotáctica. La WBRT se puede postponer hasta la recurrencia o la progresión para evitar los efectos secundarios asociados a la radioterapia.³
• La WBRT adyuvante presenta un efecto sobre el control local del tumor, pero no ejerce un impacto sobre la SG.³
• Los tratamientos sistémicos con fármacos capaces de atravesar la BHE está recomendado en aquellos pacientes con metástasis cerebrales asintomáticas o con síntomas menores.³ Los inhibidores de ALK parecen exhibir una eficacia en el tratamiento de las metástasis cerebrales.³

Figura extraída de: Le Rhun E, et al. Ann Oncol. 2021. (Figura 2A).²

Morado: categorías generales o estratificación; azul: terapia antitumoral sistémica; turquesa: combinación de tratamientos u otros tratamientos sistémicos; blanco: otros aspectos del manejo. Línea continua: opción preferida; línea discontinua: opción alternativa ^aDependiendo del volumen total de BM.

ALK, quinasa del linfoma anaplásico; BM, metástasis cerebrales; BHE: barrera hematoencefálica; CPNM, cáncer de pulmón no microcítico; LM, metástasis leptomeníngeas; SNC, sistema nervioso central; SG: supervivencia global; WBRT: whole brain radiation.

Referencias

1. Berghoff AS, et al. Descriptive statistical analysis of a real life cohort of 2419 patients with brain metastases of solid cancers. ESMO Open. 2016;1(2):e000024.
2. Le Rhun E, et al. EANO-ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of patients with brain metastasis from solid tumours. Ann Oncol. 2021;32(11):1332-1347.
3. Griesinger F, et al. Brain metastases in ALK-positive NSCLC - time to adjust current treatment algorithms. Oncotarget. 2018;9(80):35181-35194.